Ambulante Pflege - Was ist das?

von Axel Buddenbaum

Einleitung

Sie ist neuerdings recht schwierig und mit vielerlei Fragen verbunden: die Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Hilfe. Einrichtungen, die sich nicht für eine formale Anerkennung als stationäre Einrichtung durch die Pflegekassen entschliessen, bleiben dem sogenannen "ambulanten Pflegeversorgungsbereich" zugeordnet. Und dieser Bereich erfährt zur Zeit gravierende Veränderungen.

Für die Abgrenzung der ambulanten Hilfe gegenüber dem stationären Altenhilfebereich ist folgendes von Bedeutung: Im BSHG ist auf den Haushalt Bezug genommen, ebenso im SGB V. Das SGB XI verwendet neben dem Begriff der Wohnung den Begriff des Haushalts. Die Definitionen eines Haushalts sind insofern relevant, als dass sie wesentlichen Einfluss auf die Zuordnung ambulanter, teilstationärer und stationärer Versorgung nehmen. "Im ambulanten Bereich ist unter Haushalt die häusliche, wohnungsmässige Wirtschaftsführung zu verstehen (BSG vom 23.3.83 - 3RK 66/81 - USK 8318). Das setzt voraus, dass dem Versicherten eine eigenständige Lebens- und Wirtschaftsführung möglich ist. Dies ist zu unterstellen, wenn der Versicherte dauerhaft in einer persönlich geprägten Räumlichkeit wohnt." (Rundschreiben der Pflegekassen vom 30.12.94). Kriterien für das Vorliegen eines eigenen Haushalts können die infrastrukturellen Gegebenheiten, die Konzeptionen von Einrichtungen oder der Selbstbestimmungsgrad des Hilfe- und Pflegebedürftigen sein. Die Definition der Pflegekassen lässt häusliche Pflege in einem Altenwohnheim, einem Wohnheim für Behinderte etc zu, wenn der Bewohner dort seinen Haushalt selber führen kann, dh Kochmöglichkeiten, Nasszelle etc vorhanden sind oder er zwischen angebotenen Leistungen wählen kann. Das allerdings ist bei pauschal verhandelten Angeboten selten der Fall.

In der Praxis haben diese Aussagen zur Folge, dass viele "stationäre" Einrichtungen sich bemühen, unter diese Häuslichkeitsdefinition zu fallen und ihr Konzept zu verändern. Dieses bringt unter anderem Probleme der Abrechnungsmöglichkeit von Behandlungspflegeleistungen nach dem SGB V, der Finanzierung psychosozialer Leistungen und - überhaupt - des Personals mit sich.

Wenn Leistungen der Behandlungspflege in Heimen, anstatt über das SGB V, wie für zu Hause lebende Personen, über die Pflegeversicherung finanziert werden, wie es im 1. Änderungsgesetz zum SGB XI zumindest befristet festgeschrieben wird, so stehen für die ureigensten Aufgaben der Pflegeversicherung genau diese Beträge nicht zur Verfügung. Die Auswirkungen der konzeptionellen Veränderungen von stationären Einrichtungen und die damit verknüpften Fragen müssten einer eigenständigen Untersuchung unterzogen werden. In der Behindertenhilfe haben sich viele besondere Angebote bewährt.

Merkmale ambulanter Pflege

Man könnte die hervorstechenden Merkmale der ambulanten Hilfe/Pflege/Versorgung wie folgt zusammenfassen:

1. Ambulante Pflege und Versorgung wird in der Häuslichkeit geleistet.

Bekannt ist, dass die meisten hilfe- und pflegebedürftigen Menschen trotz gegebener Beeinträchtigungen in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung leben möchten. Das ist nur natürlich, denn wer gibt schon gern eine vertraute Umgebung und vertraute Menschen auf. Das ist auch keine Frage des Alters.

Die räumliche Umgebung ist jedoch primär auf das Wohnen, nicht aber, wie in einer Einrichtung, auf Betreuung, Pflege und Versorgung ausgerichtet. Vielfach sind Veränderungen bis hin zu Wohnungsanpassungs- und Umbaumassnahmen notwendig, um die Pflege und Versorgung zu Hause überhaupt erst zu ermöglichen. Oft ergibt sich aus den räumlichen Gegebenheiten die Notwendigkeit zur Improvisation für alle Beteiligten. Von diesen Veränderungen sind nicht nur die Hilfe- und Pflegebedürftigen selbst, sondern auch die mit ihnen in Hausgemeinschaft zusammenlebenden Personen betroffen.

Aus der unzureichenden räumlichen Situation resultieren unter aanderem folgende Probleme:

• mögliche Hilfen zur Wohnraumanpassung sind Hilfe- und Pflegebedürftigen und deren Umfeld oft nicht bekannt,
• Hilfe- und Pflegebedürftige akzeptieren bei weitem nicht immer notwendige Anpassungsmassnahmen,
• denjenigen, die Pflege- und Versorgungsarrangements beurteilen, fehlt oft die nötige Sachkenntnis,
• die Kosten solcher Wohnraumanpassungen und Umbauten sind oft beträchtlich und werden nur zu einem geringen Teil von den Kostenträgern erstattet.

2. Ambulante Pflege und Versorgung findet in der Privatsphäre des Hilfe- und Pflegebedürftigen statt.

Handelt es sich um den eigenen Haushalt bzw die Wohnung des Hilfe- und Pflegebedürftigen, wird ein "Heimvorteil" erreicht. Die Autonomie und eigene, selbstbestimmte Lebensgestaltung sind selbstverständlich. Das gibt Sicherheit. Der Hilfe- und Pflegebedürftige bestimmt, welche Leistung und wie die Leistung erbracht wird. Helfende, die von aussen kommen, sind zunächst "Eindringlinge" in den privaten Bereich. Oft wird dieses sehr negativ empfunden, denn nicht jeder offenbart freiwillig gern seine intimen Verhältnisse. Das kann zu erheblichen Konflikten zwischen Hilfe- und Pflegebedürftigen, Angehörigen, familienexternen selbstbeschafften Ersatzkräften, Beurteilern und Begutachtern sowie mit Kostenträgern führen. Auch Pflegeprofis haben darin manchmal ihre Probleme.

Das grosse Plus ist: Die soziale Einbindung und die bisher gewohnten Bezüge bleiben erhalten, so dass trotz körperlicher Beeinträchtigungen ein Höchstmass an Normalität aufrechterhalten bleiben kann.

3. Die Strukturbedingungen ambulanter Pflege und Versorgung verursachen (zusätzliche) Kosten, die in der stationären Versorgung nicht anfallen.

Es fallen, anders als im stationären Bereich, Wegezeiten und damit verbundene Sachkosten an. Dies verteuert die Leistung gegenüber der stationären Versorgung, da unter anderem bestimmte Synenergieeffekte zwangsläufig entfallen. Es besteht immer ein "Pflegeschlüssel" von 1:1. Das bedeutet, dass bei einem höheren Pflege- und Versorgungsbedarf die Kosten für ambulante Pflege und Versorgung weitaus höher sind als im stationären Bereich. Ambulante Pflege und Versorgung ist nur deshalb so billig, weil Angehörige die Pflegeleistung weitgehend kostenlos (bei langfristigen Pflegen seit Einführung der "Häuslichen Pflegehilfe" für Schwerpflegebedürftige mit einem geringfügigen Anreizbetrag) erbringen. Ein gewollter Effekt?!

4. Ambulante Pflege und Versorgung ist eine kompensatorische Leistung.

Die Laien im Umfeld des Hilfe- und Pflegebedürftigen tragen in der Regel die Hauptlast der Pflege und Versorgung; Dienste und Einzelpersonen werden in die Pflege und Versorgung einbezogen, wenn Selbstpflegedefizite vorhanden sind und das private Umfeld ausfällt oder nicht ausreichend ist. Die ambulante Pflege und Versorgung übernimmt damit den Ausgleich eines Mangels (Kompensation) und ist auf die Autonomie des Hilfe- und Pflegebedürftigen hin ausgerichtet. Hier wäre zB ein wichtiger Ansatz für die Bewilligung und Gestaltung präventiver Leistungen durch die Pflegekassen, die Sozialhilfe und die gutachtenden Dienste. Der Bereich der Vermeidung von teuren Krankenhausaufenthalten durch zum Teil nur einige wenige und rechtzeitig bewilligte, präventive Hilfen und Leistungen ist noch nirgends erfasst.

Gleichwertiger und partnerschaftlicher Umgang mit Laien ist das Kernstück professioneller ambulanter Pflege und Versorgung. Generelle Vorabfestlegungen über die zu erbringende Leistung können eine flexible Handhabe eher verhindern. In wie weit sich der Paradigmenwechsel von einem Autonomiemodell zu einem Einkaufsmodell in Anbetracht der Kompensation auswirkt, ist bereits in Ansätzen zu erkennen. Das "Aldi"-Modell - ein bisschen hier, etwas anderes dort - ist im Kommen.

5. In der ambulanten Pflege und Versorgung haben Pflegekräfte einen direkten Bezug zu den Kosten der Leistung.

Das leistungsbezogene Abrechnungssystem in der ambulanten Pflege und Versorgung führt dazu, dass Pflegekräfte die Leistung kostenbewusst erbringen (müssen!). Sie würden gern anders handeln und sich viel, viel mehr um den einzelnen Menschen kümmern. Jedoch steht davor der enorme Kostendruck, verkörpert durch die Vorgesetzten, und natürlich dann auch die Angst um den Arbeitsplatz. Die neuerlichen Umstände ambulanter Pflege zusammengenommen machen diese Arbeitsplätze nicht gerade attraktiv.

Im stationären Bereich kann, wenn nach Tagessätzen abgerechnet wird, ein so direkter Zusammenhang nicht gesehen werden. Vieles wird "miterledigt" - ob mit oder ohne Qualitätssicherung.

6. Ambulante Pflege und Versorgung ist auf verlässliche Informationsweitergabe angewiesen.

Ambulante Pflege und Versorgung wird in der Regel von mehreren Personen zu verschiedenen Zeiten, dh nicht gleichzeitig erbracht. Die Informationen müssen verlässlich weitergegeben werden, was in der Regel dann einfach ist, wenn der Hilfe- und Pflegebedürftige selber diese Funktion übernehmen kann. Dieses ist nicht immer, eher sogar kaum, gegeben. Ein adäquates Informations- (bzw Dokumentations)system, das einen möglichst hohen Beteiligungsgrad des Hilfe- und Pflegebedürftigen sowie dessen Angehörigen vorsieht, ist bisher nur in unzureichendem Masse vorhanden. Wenn allerdings 50 Prozent der Zeit für Dokumentation draufgehen, dann sollte man eher beim dem "Vertrauensprinzip" gegenüber qualifizierten Pflegekräften bleiben. Das würde auch ein wenig eigenverantwortliches Handeln wieder in die "Pflege" einführen.

Es kann natürlich auch sein, dass die Anleitung, die Pflegekräfte den Pflegebedürftigen bei der Dokumentation der Leistungen geben sollen, schon als "aktivierende Pflege" gesehen werden kann. In diesen schweren Zeiten muss ein jeder ein wenig mitarbeiten, auch Bettlägerige, Demente usw.

7. Ambulante Pflege und Versorgung verlangt hohe Selbständigkeit von den Pflegenden.

Rückgriffsmöglichkeiten von Pflegepersonen auf ein Kollegium und/oder einen Arzt wie im stationären Bereich gibt es in der häuslichen Pflege kaum. Der Rückgriff selbst erfolgt per Handy während oder zwischen den Einsätzen oder auch bei den Teambesprechungen, die allerdings häufig die notwendigen organisatorischen Anteile zum Inhalt haben. Infolgedessen setzt Pflege und insbesondere ambulante Pflege eine hohe eigene Entscheidungsfähigkeit, Selbständigkeit und Qualifikation, wie auch eine verantwortungsbewusste Arbeitsweise, die sich fast ausschliesslich nach dem Hilfe- und Pflegebedürftigen und seinem Haushalt richtet, voraus.

Leider wird bei den Pflegeunternehmen gerade auf Routiniertheit, Reibungslosigkeit und Schnelligkeit wert gelegt. Dieses sind neuerdings Voraussetzungen, aber zur Qualifikation als Pflegerin oder Pfleger fehlt damit dann doch einiges. Am besten beurteilen können dies die Pflegebedürftigen selbst.

Der Autor: Sie erreichen Axel Buddenbaum per eMail unter buddenbaum@adolphsdorf.de.

Quelle: http://www.pflegenet.com/revue/beitraege/merkmal2.html